ハモンイベリコ専門店『イベリコ屋.COM』 FAX専用お申込フォーム
以下をプリントし、次の各項目をご記入の上、ファックスにて０１２０−１１1０-８６へお送り下さい。
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お
申
込
者 |
（ふりがな）
お 名 前 |
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| ご 住 所 |
〒 |
| 電話番号 |
- - |
| 電子メール |
＠ |
| FAX番号 |
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| ご希望配達時間帯 |
□希望なし □希望→（午前中・12-14･14-16･16-18･18-20･20-21） |
| ご希望配達日 |
月 日 |
（＊ご注文から最短7日以降が指定可能です。）
どうしても！の時はご相談ください |
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＜お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください＞
お
届
先 |
（ふりがな）
お 名 前 |
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| ご 住 所 |
〒 |
| 電話番号 |
- - |
| のし(必要な方のみ） |
□必要 （ ／ ）例：お礼/山本 |
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●商品と個数（下記は消費税込みの価格です）
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商品番号 |
商品名 |
単価 |
個数 |
| 1 |
1101 |
ハモンイベリコ スライス （100g） |
4200円 |
個 |
| 2 |
1111 |
イベリコ チョリソ スライス |
1260円 |
個 |
| 3 |
1112 |
イベリコ サルシチョン スライス |
1260円 |
個 |
| 4 |
S |
イベリコセット ハモンイベリコ100g チョリソ75ｇ サルシチョン75ｇ |
円 |
個 |
| 5 |
|
|
円 |
個 |
| 6 |
送料 |
送料 |
円 |
|
| 7 |
合計 |
合計 |
円 |
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●代金支払方法
下記の中からお支払い方法をお選びください。
（数字を○で囲んでください） |
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＜クレジットの方のみご記入下さい＞ |
| 1 |
代金引換 （現金、カードがご利用できます） |
カード名 [ ]
有効期限[ ]
ご名義[ ]
カード番号
[ - - - - ]
お支払い回数[ 回] |
| 2 |
クレジットカード （先払い） ＞＞＞ |
| 3 |
銀行振込 みずほ銀行 ﾀﾃﾊﾞﾔｼ ﾄﾓﾕｷ
福岡支店（660） 普通2283370 舘林 智行 |
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その他,ご意見やご質問などがございましたらお気軽にご記入下さい。
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